Inschrijfformulier shorttrack 2021 - 2022

    Gegevens:

    Voor- en achternaam:
    Adres:
    Postcode:
    Woonplaats:
    Telefoon / mobiel:
    E-mailadres:
    Geboortedatum:
    Ik wil trainen op: (meerdere keuzes mogelijk)
    Shorttrack
     
    Tarieven shorttrack
    Categorie Basisabonnement Vervolgabonnement
    Pupillen € 145,00 € 85,00
    Junioren € 170,00 € 95,00
    Senioren € 195,00 € 105,00


      Relatienummer KNSB (heb je geen relatienummer, vul dan in: "geen relatienummer")   Ik geef toestemming om herkenbaar in beeld te worden gebracht op afbeeldingen gepubliceerd door het bestuur van STG Koggenland