Gegevens:

    Voor- en achternaam:
    Adres:
    Postcode:
    Woonplaats:
    Telefoon / mobiel:
    E-mailadres:
    Geboortedatum:
    Relatienummer KNSB (heb je geen relatienummer, vul dan in: "geen relatienummer")
    Lid van natuurijsvereniging (naam en plaats):
     
    Ik geef toestemming om herkenbaar in beeld te worden gebracht op afbeeldingen gepubliceerd door het bestuur van STG Koggenland
     
    Lidmaatschap wordt jaarlijks stilzwijgend verlengd, tenzij uiterlijk 2 juni schriftelijk is opgezegd.