Gegevens:

Voor- en achternaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon / mobiel:
E-mailadres:
Geboortedatum:
1ste (basis)abonnement:

(keuze aankruisen)
 
Vervolgabonnement:

(eventuele keuze aankruisen)
 
Lid van natuurijsvereniging (naam en plaats):
 
Ik geef toestemming om herkenbaar in beeld te worden gebracht op afbeeldingen gepubliceerd door het bestuur van STG Koggenland
 
Lidmaatschap wordt jaarlijks stilzwijgend verlengd, tenzij uiterlijk 2 juni schriftelijk is opgezegd.
Wilt u ook aangeven als uw kind op donderdag komt trainen? Dan kunnen wij een indeling met trainers maken. U dient zelf voor de toegang (bijv. scholierenpas) te zorgen.